התמודדות עם הבירוקרטיה הכרוכה בלהיות חולה במחלה כרונית היא ללא ספק אחד מהאתגרים המרכזיים עבור חולות אנדו, אשר פעמים רבות לא מממשות את זכויותיהן מול מוסדות שונים מתוך חוסר יכולת (מובנת לגמרי) להתמודד עם העול הבירוקרטי בנוסף למחלה והשלכותיה.
המטרה של חלק זה היא לסייע לכן להיות מיודעות בזכויות שלכן, ולהנגיש לכן את זכויות אלו ככל האפשר. יש המון דברים שאנחנו זכאיות להן בלי לדעת כלל, והמון גופים שרוצים לנצל את חוסר הידע הזה, אם כדי לא לתת את הזכויות שמגיעות לנו, ואם כדי לגבות מאיתנו כספים בתהליך למצות את אותן הזכויות.
כאן אנסה לתת סקירה מקיפה של שירותים ומענים שונים, במגזר הפרטי והציבורי, שיכולים להיות רלוונטיים לתהליך ההתמודדות שלנו.
tאת המידע המעודכן ביותר בנושא תמצאו באתר של עמותת אנדומטריוזיס ישראל.
ביטוח לאומי והכרה בנכות כללית
בקרב רובנו, רק לשמוע את השם הנ"ל נוטע בנו תחושת ייאוש ודימויים קודרים של הררי טפסים ופקידים זעופים. אבל, חשוב לדעת שהתהליך מול ביטוח לאומי היום קל יותר מבעבר, מונגש הרבה יותר לאדם מן השורה ובעיקר-בהחלט יש סיכוי לקבל אחוזי נכות על אנדומטריוזיס. גם אם האחוזים לרוב לא מספיקים כדי לקבל קצבת נכות חודשית, יש הטבות אחרות שניתן לקבל, שאפרט כאן.
א. מהי נכות כללית וקצבת נכות?
קצבת נכות משולמת למי שעקב נכותו נקבע שאינו מסוגל לעבוד או יכולתו להשתכר פחתה לפחות ב- 50%. תהליך קביעת אחוזי הנכות וההטבות הנלוות מורכב מכמה שלבים.
הדבר החשוב ביותר להבין, קודם כל, הוא שקצבת נכות מתקבלת היה ונקבעו שני תנאים-
*אחוזי הנכות הרפואית המשוקללת הם מעל ל-40%
*אובדן כושר העבודה הוא מעל ל-50%
משמע- יכול להיות שתוכרי עם אחוזי נכות בעקבות האנדו, אך הם יהיו נמוכים מכדי לזכות אותך בקצבה. יכול להיות שדווקא תוכרי עם אחוזי נכות מספקים (כאמור, מעל 40% נכות משוקללת) אך לא ייקבע לך אובדן כושר עבודה מספק לקבלת קצבה.
חשוב לדעת:
*אחוזי הנכות נקבעים לפי ליקויים וסימפטומים שונים, ולאו דווקא לפי מחלות. כיום, אין "אנדומטריוזיס" בספר התקנות של הביטוח הלאומי (על פיו קובעים את אחוזי הנכות הרלוונטים לכל מצב רפואי, לקות ותסמין) אך יש סעיפים אחרים הרלוונטיים אלינו שדרכם מצליחים "לאסוף" את אחוזי הנכות-גידולים שפירים וממאירים, דלקת כרונית בשלפוחית השתן, דלקת כרונית או מצב שלאחר דלקת של אברי מין האשה, שינוי צורת האגן והשפעה על האיברים הפנימיים בו, וכן סעיף בשם "סעיף אחר", שהוא מעין 'כולבויניק' של מצבים רפואיים שאינם מקבלים כיסוי הולם בספר הליקויים.
*כל ליקוי ותסמין "מזכים" באחוזי נכות מסויימים. לרוב, אנדומטריוזיס לכשעצמו לא יזכה במעל 20 אחוזי נכות. לכן, חשוב לציין כל מצב רפואי נוסף שאת מתמודדת איתו-מגבלה נפשית (חרדה, דיכאון, OCD וכד'), הפרעות קשב וריכוז, בעיות גסטרולוגיות, מחלות נוספות וכד'. לצערנו, "כאב", שהוא פעמים רבות התסמין הקשה והמגביל ביותר של חולות אנדו', כלל לא מוכר בספר הליקויים עקב אופיו הסובייקטיבי...
* שיעור הקצבה המלאה הוא 3,272 ש"ח, נכון ל- 2018 , אך שיעור הקצבה שתיקבע לך תלוייה באחוזי אובדן כושר העבודה שייקבעו.
* אם מקבלי קצבת נכות יוצאים לשוק העבודה, הסכום הכולל שיתקבל מעבודתם ומהקצבה, יהיה תמיד גבוה יותר מסכום הקצבה בלבד. עם זאת, מסכום מסויים של השתכרות, מתחילים "לנגוס" בקצבה.
ב. איך מגישים תביעה להכרה בנכות?
בשביל להגיש בקשה להכרה בנכות בביטוח לאומי, יש להגיש טפסים רלוונטים לתביעת נכות ולשלחם לביטוח הלאומי.
*כל רישום רפואי (אבחון, סיכום ניתוח, רשימת תרופות, אשפוזים) הוא רלוונטי, גם כאלה שלא קשורים לאנדו'.
*לעורכי/ות דין כיום יש נהלים ברורים על התנהלות מול לקוחותיהם בהקשר לתביעה מול ביטוח לאומי, והם יכולים לגבות ממך שכר טרחה אך ורק אם התביעה הצליחה ואכן זכית בקצבה חודשית
*כיום יש מרכזי מיצוי זכויות מטעם הביטוח הלאומי, "יד מכוונת", שמסייעים בהגשת התביעה ובהכוונה לקראת הועדות הרפואיות, וחוסכים בפעמים רבות את הצורך להיעזר בעורך דין.
*אין חובה להיעזר בעורך דין או במרכז מיצוי זכויות-המידע לגבי הליך הגשת התביעה גלוי וברור וברשת, באתר הביטוח הלאומי או באתר כל-זכות.
לאחר הגשת התביעה, תזומני לועדה רפואית שתעריך את מצבך. בועדה חייב להיות רופא/ת נשים! אם אין רופא מומחה רלוונטי לתביעתך בועדה, את יכולה לדרוש שתכונס ועדה חדשה.
זמן מה לאחר הועדה תקבלי תשובה מביטוח לאומי לגבי אחוזי הנכות, אם בכלל, שנקבעו לך.
*את זכאית לקבל את פרוטוקול הועדה
*את זכאית לערער על ההחלטה במקרים מסויימים תוך 60 יום.
אם קיבלת מעל 40 אחוזי נכות-יש צורך להעריך את אובדן כושר העבודה שלך.
*במקרים מסוימים, הועדה הרפואית כבר מחליטה בעצמה כי איבדת את כושר העבודה מעל 50% אחוז, וכך נחסך ממך פגישה נוספת עם עובדת השיקום. במצב כזה, נקבעת לך זכאות לקצבה.
*במקרים אחרים-תזומני לפגישה נוספת, עם עובדת שיקום לשם הערכת כושר העבודה שלך.
הביטוח הלאומי ישלח את ההחלטה-וגם פה, את זכאית לקבל פרוטוקול! (לעיתים זה לא קורה, ואת יכולה וצריכה להתעקש על זה). גם כאן, ניתן לערער על ההחלטה במקרים מסוימים, תוך 90 יום.
ג. קיבלתי אחוזי נכות, אך לא הוכר לי אובדן כושר עבודה. האם אני בכל זאת זכאית להטבות?
כן!
אם קיבלת מעל 20 אחוזי נכות, את זכאית ל:
*שיקום מקצועי מטעם הביטוח הלאומי:
מטרת השיקום המקצועי היא השתלבות בעבודה בשוק הפתוח בעזרת הקניית מקצוע מתאים ו/או סיוע בהשמה בעבודה.
השירות ניתן על-ידי עובדים סוציאליים, עובדי תחום השיקום, המעניקים שירותי אבחון וייעוץ שיקומי ותעסוקתי ומלווים את המשתקם עד להשתלבותו בעבודה. במסגרת תכנית השיקום ניתן ללמוד במגוון מוסדות להשכלה גבוהה ומוסדות לימוד והכשרה מוכרים המעניקים תעודה מקצועית ונמצאים בפיקוח ממשלתי.
*הכוונה תעסוקתית בידי מרכז רבדים:
מרכז רבדים הוא מרכז הכוון תעסוקתי הפועל על-מנת לסייע לאנשים עם מוגבלות להשתלב בשוק העבודה הפתוח. שירותי המרכז, הניתנים על-ידי אנשי מקצוע מומחים לתעסוקה, כוללים: השמה, הכוונה לקריירה, סדנאות הכנה והכשרה לעולם העבודה, סיוע במיצוי זכויות בתחום התעסוקה ומימון להכשרה מקצועית.
*תוכנית סיפתח לשילוב תעסוקתי איכותי לסטודנטים ואקדמים עם מוגבלות:
תוכנית של ג'וינט ישראל הכוללת ליווי אישי ע"י מומחים בתעסוקת אנשים עם מוגבלות, ומציעה סיוע בחיפוש ומציאת עבודה, בניית קו"ח, הכנה למרכזי הערכה וראיונות, הכוונה למשרות המתאימות לרמת התפקוד ועוד. התוכנית מוצעת בחינם במרכזי נגישות של מוסדות אקדמיים שונים, כמפורט כאן
*תוכנית רמפה לקידום תעסוקת אנשים עם מוגבלות:
תוכנית נוספת של ג'וינט ישראל שמציעה גם היא סיוע, הכוונה והשמה לעבודה המתאימה לרמת התפקוד והיכולת, באמצעות ליווי אישי, קורסים, סדנאות, ייעוץ שיקומי ועוד. התוכנית פועלת בעיקר בפריפריה החברתית או גאוגרפית, כמפורט כאן
*הנחות בתחבורה ציבורית:
כמפורט כאן וכא
אם קיבלת מעל 40 אחוזי נכות, את זכאית לכל האמור לעיל, וכן להנחות בעמלות הבנקים
ד. קיבלתי זכאות לקצבה-מה הסכום? האם יש הטבות נלוות?
סכום הקצבה נקבע לפי אחוזי אובדן כושר העבודה הנקבע לך, כמפורט כאן.
כמו כן, ההטבות שהוזכרו לעיל רלוונטיות גם במקרה זה.
תעסוקה, אובדן כושר עבודה ואבטלה
א. דמי אבטלה
במקרים מסויימים, דוגמת צורך להפסיק עבודה עקב החמרה זמנית במצב האנדו', כדאי "לחתום אבטלה" עד אשר תתאוששי ותוכלי לחזור לשוק העבודה.
*מהי קצבת אבטלה ומה התנאים לקבלה?
"שכירים שפוטרו או התפטרו, כולל מי שעבדו בשתי משרות והמשיכו לעבוד חלקית באחת מהן (וכן ומי שיצאו ביוזמת המעסיק לחל"ת) זכאים בתנאים מסוימים לדמי אבטלה, במטרה לאפשר להם לגשר על תקופת האבטלה עד למציאת מקום עבודה (כל-זכות)".
התנאים לקבלת הקצבה קשורים לכמות הזמן בעבודה הקודמת, תקופת אכשרה (פרק זמן מסויים מאז הפיטורין שלאחריו מתחילה הזכאות לקצבה) וכן תנאים נוספים, כמפורט כאן
ב. שיוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות:
במקרים רבים, אנו זוכות לפיטורין לא מוצדקים בעקבות המחלה והשלכותיה (חיסורים, חוסר יכולת לעלות באחוזי משרה, טיפולי פוריות, חופשות בעקבות ניתוח וכד'). אם ברור שהפיטורין קשורים קשר ישיר לאנדו'-יכול להיות שתהיי זכאית לתבוע את המעסיק על הפליית אנשים עם מוגבלות בשוק העבודה.
הנציבות לשיוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות של משרד המשפטים עוזרת בדיוק בכך. אם את אדם עם מגבלה (אין לכך קריטריון פורמלי, ואת לא זקוקה לאחוזי נכות לשם כך), את יכולה להתייעץ עם הנציבות. באם יש עילה להאמין כי הפיטורין נעשו כתוצאה מהמגבלה שלך-הם לא חוקיים. במצב כזה, הנציבות תסייע לך בייצוג משפטי ללא תשלום!
ג. תביעת אובדן כושר עבודה מול הביטוח הפנסיוני
במקרים בהם המחלה התפרצה בזמן שהיית במקום עבודה מסויים אשר ביטח אותך בביטוח פנסיוני (כחוק), יש מקום לבדוק האם ניתן לתבוע את הביטוח הפנסיוני עצמו על אובדן כושר עבודה.
*אין לתביעה זו קשר להחלטות הביטוח הלאומי
*תצטרכי להוכיח שכושר העבודה שלך נפגע בעקבות המחלה (ירידה באחוזי משרה, אבטלה, פיטורין וכד')
*כמו כן, תצטרכי להראות מסמכים המעידים כי המחלה התפרצה בזמן עבודתך במקום
*מומלץ להתייעץ עם סוכן/ת ביטוח בנושא
ד. רפואה תעסוקתית
הן לטובת התביעה מול חברת ביטוח פרטית והן לטובת התביעה לביטוח לאומי, חשוב מאוד לבקר אצל רופא/ה תעסוקתי/ת פרטית.
הרפואה התעסוקתית הוא הכתובת הראשונה לכל אדם אשר חפץ להגיש תביעת אובדן כושר עבודה לפיתחו של המוסד לביטוח לאומי ענף נכות כללית או כנגד חברת ביטוח המבטחת על פי פוליסת ביטוח פרטית. סמכותו העיקרית של רופא מסוג זה היא לקבוע האם המצב הרפואי של אותו אדם גורם לו לאובדן כושר עבודה חלקי או מלא. אם אדם סבור כי אכן נפגם כושרו לעסוק בעיסוקו הרגיל, עליו לפנות לרופא תעסוקתי, אשר יחליט באיזה שיעור נפגם כושר העבודה, אם בכלל, ובנוסף יקבע האם ומתי יוכל האדם לשוב לעבוד בעבודתו.
כיום ניתן לפנות למרפאות התעסוקתיות של קופות החולים רק בהפניית מעסיק קיים. לשם הערכה כללית של כושר עבודה, ניתן לפנות לעת עתה כאמור רק לרפואה תעסוקתית פרטית.
ה. טיפולי פוריות
נשים רבות עם אנדומטריוזיס נאלצות לעבור טיפולי פוריות, לעיתים לזמן רב. חשוב לדעת מהן זכויותייך במקום העבודה במהלך הטיפולים-סעיף 9(ה) לחוק עבודת נשים קובע כי אין לפטר עובדים שנעדרו מהעבודה בגין טיפולי פוריות, אלא אם כן ניתן לכך היתר מיוחד. החוק מתייחס לנשים וגברים כאחד, ומנוסח כאן בלשון נקבה:
*לפי לשון החוק, אסור לפטר עובדת העוברת טיפולי פוריות בימי ההיעדרות בגין הטיפולים ובמשך 150 ימים שלאחר תום ההיעדרות, וזאת ללא תלות בוותק של העובדת במקום העבודה.
*כמו כן, אסור לפטר עובדת שעוברת טיפולי פוריות ולא נעדרה בשל כך מהעבודה, וזאת במשך 150 ימים מתחילת הטיפולים ובתנאי שהעובדת מועסקת אצל אותו מעסיק לפחות 6 חודשים.
*האיסור על פיטורי העובדת חל בטיפולי פוריות לקראת שתי לידות במהלך תקופת ההעסקה באותו מקום עבודה, או עד שתי לידות מבן/בת הזוג הנוכחי/ת, למרות זאת, ניתן לפטר עובד/ת העובר/ת טיפולי פוריות במהלך תקופה זו, אם ניתן היתר מהממונה על חוק עבודת נשים.
*במקרה של פיטורים בניגוד לאיסור זה, ניתן להגיש תלונה נגד המעסיק אל יחידת האכיפה של חוקי העבודה.
*בנוסף, עובדת העוברת טיפולי פוריות זכאית להיעדר מהעבודה על חשבון ימי מחלה, אם הרופא המטפל אישר בכתב כי הטיפול מחייב זאת, ובלבד שהודיעה מראש למעסיק על ההיעדרות.
*מידע נוסף-כאן.
ו. השמה לעבודה- כמפורט מעלה, בסעיף הביטוח הלאומי
קופות החולים
א. הכרה כחולה כרונית- תקרת השתתפות עצמית לתרופות
על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חולים כרוניים זכאים להקלה בתשלומים עבור תרופות שבסל הבריאות (כולל תרופות שאינן קשורות למחלה הכרונית), באמצעות קביעת תקרת השתתפות עצמית, רבעונית או חצי שנתית, לרכישת התרופות.
לזכאות לכך יש כמה אפשרויות:
א. האדם חולה במחלה המוגדרת במשרד הבריאות כמחלה כרונית
ב. האדם מטופל בתרופה מתוך רשימת התרופות המפורטת כאן
ג. האדם נוטל את אותן התרופות לחצי שנה או יותר, ומתוך כך מוכר כחולה כרוני מטעם קופת החולים.
מכיוון שכיום, אנדומטריוזיס לא מופיעה ברשימת המחלות הכרוניות של משרד הבריאות המצוינת לעיל, ניתן לנסות לקבל זכאות לתקרת ההשתתפות העצמית באמצעות ההכרה כחולה כרונית דרך קופת החולים. בדקו מול קופת החולים שלכם אם התרופות שאתן נוטלות מוכרות כתרופות קבועות ואם אתן זכאיות לתקרת השתתפות עצמית. אם לא, הראו להם את הנהלים הנ"ל.
ב. זכאות לטיפולים משלימים
בכל קופות החולים יש אפשרות להיעזר ברפואה משלימה במסגרת הכיסוי הביטוחי. עם זאת, חשוב לדעת שבהרבה מקרים המטפלים המוצעים לאו דווקא מתמחים באנדומטריוזיס-לכן רצוי לבדוק אילו מטפלים הקופה מציעה ולאו דווקא ללכת למטפל הראשון שפנוי
ג. ייעוצים אצל רופאים מומחים
רוב קופות החולים מסבסדות כ-3 יעוצים פרטיים בשנה, כך שנותר לך לשלם בין 100-300 ₪ לביקור פרטי אצל רופא. מומלץ לבדוק היטב מה מציעה הפוליסה שלך.
למידע על הסדרי הרופאים עם קופות החולים והביטוחים המשלימים-כאן
ד. כיסוי ניתוחים פרטיים
פעמים רבות הקופה מכסה סכומים מסויימים מתוך עלות הניתוחים הפרטיים, ובמקרים מסויימים אך משתתפת בהוצאות של ניתוחים בחו"ל. מומלץ לבדוק היטב עם קופת החולים שלך למה את זכאית.
ה. שימור פוריות
*מ-2018, הוכנסה לסל הבריאות תקנה המאשרת סבסוד מלא של תהליך הקפאת ביציות ע"י קופות החולים לנשים עם "אנדומטריוזיס קשה שזוהה בלפרוסקופיה/לפרוטומיה או אנדומטריוזיס בינוני עם אנדומטריוימה אחת לפחות בקוטר של מעל 4 סמ'", שהוכחה להן ירידה ברזרבה השחלתית.
*הטיפול ניתן לצורך הולדת ילד ראשון ושני לבני זוג שלהם אין להם ילדים בנישואיהם הנוכחיים וכן לאישה, נערה או ילדה, בלא ילדים, למטרת שימור פוריות. מקרים אלו בלבד יהיו במימון של קופת החולים ובכלל זה התרופות.
*למידע נוסף, פני לקופת החולים שלך.
ביטוח בריאות פרטי
חשוב מאוד לדעת-ברגע שיש אבחנה או חשד לאבחנה לאנדומטריוזיס בתיק הרפואי שלך, אם דרך רפואה פרטית או ציבורית, המחלה תוחרג לך מהפוליסה. לכן, אם את חושדת ועוד לא ביקרת אצל רופא-קודם כל לכי לעשות ביטוח בריאות פרטי (ממליצה על הראל). כדאי לבדוק האם יש זמן של מס' חודשים בו עדיין לא מכירים באבחנות חדשות לאחר קביעת הפוליסה-אם כן, חכי לפגישת הרופא לאחר תום התקופה.
באם יש לך ביטוח בריאות פרטי מלפני שאובחנת, קרוב לוודאי תהיי זכאית לכיסוי בתחומים רבים: רפואה משלימה, טיפול נפשי, ייעוץ פרטי, ניתוחים פרטיים, ניתוחים בחו"ל ועוד.
צה"ל
כיום צה"ל נמצא במגמה של הכרה במורכבות השירות עם אנדומטריוזיס, והנגשת המערכת הצבאית כך שתתאים לחולות האנדו' מבלי שיצטרכו להשתחרר מהשירות על רקע רפואי.
מהלך זה מובל ע"י ד"ר ורד קלייטמן-מאיר, ראש תחום רפואת נשים בצה"ל שפועלת רבות לסיוע לחולות אנדו בתוך המערכת הרפואית. אם את חיילת או מלש"בית עם אנדומטריוזיס וזקוקה לייעוץ או סיוע בהקשר לצה"ל, את מוזמנת לשלוח לד"ר קלייטמן – מאיר מייל בכתובת: NASHIM.ZAHAL@GMAIL.COM
חיילות בשירות קבע או מילואים העוברות טיפולי פוריות:
*חיילת בשירות מילואים פעיל העוברת טיפולי פוריות זכאית לקבל פטור זמני משירות המילואים (וכן בעלה, באם הוא בשירות מילואים פעיל)
*חיילת בשירות קבע העוברת טיפולי פוריות מוגנת מפיטורין בימי העדרותה עקב הטיפולים או במשך 150 יום לאחר תום ימי ההיעדרות כאמור, בתנאי שהמציאה אישור רפואי למפקדה על היעדרות עקב טיפולים כאמור ובתנאי לא חלפו שנתיים מהיום הראשון להיעדרותה.
מוסדות להשכלה גבוהה
לצערנו, אין כיום תקנון ברור ומחייב בהקשר לזכויותיהם של סטודנטים וסטודנטיות עם מחלות שקופות, ומתוך כך חולות אנדו' רבות נאלצות להתמודד בעצמן מול המערכת האקדמית בניסיון לקבל הקלות וסיוע רלוונטי כגון מועדי ב', דחייה בהגשות, אישור על חיסורים מעבר למותר וכד'. עם זאת, בכל מוסד אקדמי לרוב אמורים להיות לפחות שני גופים שניתן לפנות אליהם במטרה לקבל הכרה במגבלה רפואית ומתוך כך התאמות והנגשות:
א. דיקנט הסטודנטים של כל מוסד, שהינו הגוף האמון על זכויותיהם ורווחתם של הסטודנטים והסטודנטיות במוסד, ופעמים רבות כולל גם יחידה לנגישות
ב. תאי סמ"ן (סטודנטים מנהיגים נגישות) באגודות הסטודנטים השונות, אשר מטרתם לדאוג לשמירת הזכויות של סטודנטים וסטודנטיות עם מוגבלויות מסוגים שונים.
חשוב לדעת שסמ"ן פרסמו לאחרונה זכותון נפלא המפרט את הזכויות של סטודנטים/ות עם מוגבלות, כדאי לקרוא!
באם פנייה לגופים אלו לא עזרה לכן להשיג את ההתאמות הנדרשות, פנו אליי ואנסה לסייע.
*כמו כן, לסטודנטיות שעוברות טיפולי פוריות יש זכויות שונות שחשוב שיהיו מודעות אליהן, הנוגעים להחסרת שיעורים, דחיית עבודות ומבחנים, ביטולי קורסים וכד'. ניתן למצוא כאן את כל הפרטים.
קנאביס רפואי
כמפורט כאן
יש לך שאלה?